Facebook Twitter LinkedIn Azienda Ragione Sociale * Telefono * Persona da contattare per eventuali chiarimenti Email * Riceverà una mail di riepilogo dei dati una volta terminata la procedura Lavoratore Cognome * Nome * Parente del datore di lavoro? SiNo Pensione a carico? SiNo Mansione Indicare la mansione effettivamente svolta Reparto/Ufficio/Cantiere in cui opera il lavoratore Dati Infortunio Luogo dell'evento Indicare Comune e indirizzo L'infortunio è avvenuto nel tragitto 'casa-lavoro'? SiNo Incidente con mezzo di trasporto? SiNo L'infortunio è avvenuto presso altra Azienda? SiNo Data infortunio Alle ore Durante quale ora di lavoro? 1°, 2°,3°,.... L'infortunato ha abbandonato il posto di lavoro? SiNo Se SI in data Alle ore Il datore di lavoro ha saputo del fatto in data Il datore di lavoro era presente? SiNo Se ha risposto NO ritiene che la descrizione riferita risponda a verità? SiNo Data in cui il datore di lavoro ha ricevuto il primo certificato medico In che modo è avvenuto l'infortunio? Descrivere dettagliatamente l'evento Dove era il lavoratore al momento dell'infortunio? Che tipo di lavoro stava svolgendo il lavoratore al momento dell'infortunio? Era il suo lavoro consueto? SiNo Che cosa è successo di imprevisto per cui è avvenuto l'infortunio? In conseguenza di ciò, che cosa è avvenuto al lavoratore? Utilizzi i campi sottostanti per allegare i documenti relativi all'infortunio Certificato di infortunio La dimensione massima degli allegati non può superare i 7 Mb Foglio presenze relative ai 15 giorni precedenti l'infortunio La dimensione massima degli allegati non può superare i 7 Mb Sono consapevole che l'invio dei dati non costituisce automaticamente l'assolvimento dell'obbligo di denuncia di infortunio *Ho preso visione e dichiaro di accettare la politica sulla privacy (Art. 13 d. Lgs. N. 196/2003 e Artt. 13-14 Reg. UE 2016/679)
